厦门市建立了新的医疗保险管理模式，遏制医疗费用的快速增长
如何抑制医疗费用快速增长，缓解看病难、看病贵？如何防止医疗保险的被动支付和欺诈？对此，厦门市进行了有益探索，率先建立了“三位一体”医疗保险现代治理模式。
据厦门市有关负责人25日介绍，厦门市在支付、药品收缴、监管等方面不断推进创新，每年节约和收回医保资金近10亿元，近3年为企业减免医保费用近50亿元。
厦门市针对轻度住院、轻度治疗、分解住院、大病推卸责任、基金滥用等问题，以国家医保编码标准为基础，利用大数据建立疾病目录数据库、一套评分支付标准、一套支付评价体系在整个住院和门诊领域，率先建立了高效的“总预算点法”支付体系机制。
以往医保与医院结算主要采用“定额为主、单病种为辅”的方式，在一定程度上起到了成本控制的作用，但没有考虑疾病难度、治疗方法等差异，不符合临床实际。因此，厦门市客观地将近3年来706家医疗机构的100多万例病例分为4473种疾病，实现了临床病历与疾病评分支付方式的信息转换。
相关人士表示，大病“分”高，小病“分”低。对设定得分高、费用增长异常的医院进行提醒和访谈。情节严重的，由审计部门检查处理。年底将扣除违规医保基金。
截至目前，厦门本地参保人员异地就医人数下降27%，病人出院、住院问题明显改善，投诉量下降90%。
为破解药价居高不下的困局，厦门市构建了医疗、医保、医药等部门联动的药品集中采购新机制，推进药品集中采购政策的实施，推动福建省药机联合采购平台、电子结算系统、电子支付系统有效衔接，实现医保部门与配送企业药品支付的直接结算，创建了国内首个全国性有组织药品采购系统集中采购使用监管平台，实现了生产企业、配送企业和医院终端系统数据的对接，将大数据应用与药品配送、采购、结算、库存、使用全过程集成监管。
此外，针对医保管理中“点多、面广、链长”问题、虚假医疗、药品倒卖等问题，厦门市在全国率先建立医保大数据监管体系，在全国8个城市破获保险诈骗案件12起。
目前，厦门市已率先建立智能身份认证系统和智能视频监控系统，并率先创新药品包装处置方式。其中，智能身份认证系统将人脸识别技术应用到医疗保险监管领域，确保医疗救治的真实性；智能视频监控系统已覆盖全市300多家一级以下医疗机构，难以解决问题证据收集问题。
